Atelier CIMULACT

Berne, le 9 janvier 2016


Inscription

L'atelier national de citoyens donne l'opportunité, en collaboration avec d'autres citoyens, de donner sa vision pour le futur en faisant part des souhaits et craintes pour soi-même ou la société en général. Ces visions seront ensuite transmises à des experts scientifiques et législateurs et serviront de bade afin de développer de nouveaux programmes de recherche.

Afin de pouvoir organiser l'atelier, nous devons collecter et traiter un certain nombre d'informations vous concernant. Nous sollicitons donc votre consentement à cette utilisation et vous en remercions par avance.













Homme
Femme





Niveau de formation

Ecole obligatoire

Apprentissage

Ecole de Commerce, ECG, Ecoles spécialisées

HES, Bachelor

Master

PHD



A quelle région de la Suisse vous identifiez-vous le plus ?

Suisse-romande
Suisse-allemande
Suisse-italienne
Suisse-romanche



Profession actuelle (ou dernière profession)?



Travaillez-vou pour l'administration publique?

Oui
Non



Êtes-vous un membre d'une organisation non-gouvernementale (ONG) ?

Oui, je suis un membre actif
Oui, je suis un membre passif
Non



Si vous êtes un membre (passif ou actif), quel est le non de l'organisation ?



Si vous êtes un membre actif, quelle est votre activité au sein de l'organisation ?



Quelles sont les raisons pour lesquelles vous souhaitez participer à l'atelier ? (facultatif)



Nous attirons votre attention sur le fait que le nombre d'inscriptions pourrait dépasser le nombre de places disponibles. Si tel est le cas, nous sélectionnerons un groupe de participants provenant d’horizons divers. Si vous deviez ne pas être sélectionné(e), nous effacerons les données que vous avez fournies pour l'inscription, sauf si vous nous avez donné l'autorisation de les conserver pour que nous puissions vous tenir informé(e) des résultats du forum et de l'avancement de notre projet. Dans tous les cas, vous serez informé(e) en temps voulu de l'état de votre inscription.

Vous pouvez à tout moment renoncer à participer. Les données que vous avez fournies lors de l'inscription seront alors effacées. Si vous avez des questions sur ce projet, sur l'atelier ou en cas de doute, veuillez utiliser les coordonnées ci-dessous.



Confirmation (Obligatoire - vous devez cocher cette case si vous souhaitez participer à la manifestation):

J'ai lu et compris les informations ci-dessus concernant le traitement de mon inscription pour le forum de discussion. Je certifie avoir 18 ans révolus et, en cochant cette case, je confirme vouloir participer au forum de discussion.



Facultatif, à cocher indépendamment de votre participation à l'événement:

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